Negativa de terapia ABA e multidisciplinar pelo plano de saúde: como proceder

A interrupção ou limitação injustificada de terapias prescritas para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) gera insegurança e prejuízos diretos ao seu desenvolvimento. A legislação brasileira e a regulamentação setorial evoluíram significativamente para garantir a cobertura de intervenções cientificamente embasadas.

1. A obrigatoriedade legal e a RN 539/2022

A Resolução Normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) consolidou o entendimento de que os planos de saúde são obrigados a cobrir qualquer método ou técnica prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiários diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento.

Isso inclui expressamente a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), a fonoaudiologia especializada, a terapia ocupacional com integração sensorial e abordagens complementares comprovadas. A escolha da técnica terapêutica cabe exclusivamente aos profissionais de saúde habilitados, e não à operadora do plano.

2. Limitação de sessões e descredenciamento

Outro obstáculo frequente enfrentado pelas famílias é a imposição de tetos anuais de consultas ou sessões. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a própria ANS já fixaram que não compete à operadora limitar a frequência das intervenções quando fundamentadas em relatório clínico pormenorizado.

Nos casos de descredenciamento abrupto de clínicas especializadas, a lei de planos de saúde (Lei nº 9.656/1998) impõe a notificação prévia de 30 dias e a disponibilização de serviço equivalente na mesma comarca ou região metropolitana. Não havendo prestador apto a dar seguimento ao método com o mesmo padrão, abre-se espaço para a exigência de custeio integral.

3. Documentos essenciais para análise técnica

Para que uma situação possa ser rigorosamente avaliada sob o ponto de vista jurídica, a família deve organizar os seguintes registros:

• Laudo e prescrição médica detalhada: contendo diagnóstico clínico (CID/DSM), histórico do desenvolvimento, indicação explícita dos métodos necessários e carga horária semanal preconizada.

• Relatórios dos terapeutas: planos de intervenção individualizados elaborados por psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais.

• Negativa por escrito da operadora: documento formal fornecido com número de protocolo e justificativa da recusa ou da limitação.

• Cópia do contrato ou apólice: para verificação da abrangência geográfica e segmentação assistencial (ambulatorial/hospitalar).

4. Caminhos de orientação jurídica

A atuação jurídica responsável inicia-se pelo diálogo técnico e estruturação de requerimentos fundamentados perante a operadora e a agência reguladora. Havendo persistência da recusa ilegal, analisam-se as medidas judiciais cabíveis com o objetivo de restabelecer o tratamento integral sem quebras de vínculo terapêutico.